Νόσος MoyaMoya


Γενικές πληροφορίες
Η νόσος Moyamoya είναι μια προοδευτική διαταραχή που επηρεάζει τα αιμοφόρα αγγεία του εγκεφάλου (εγκεφαλικά αγγεία). Χαρακτηρίζεται από τη στένωση και / ή το κλείσιμο (απόφραξη) της καρωτιδικής αρτηρίας μέσα στο κρανίο
(μια μεγάλη αρτηρία που παραδίδει αίμα στον εγκέφαλο), καθώς και των κλάδων της. Την ίδια στιγμή, τα μικροσκοπικά αιμοφόρα αγγεία στη βάση του εγκεφάλου ανοίγουν σε μια προφανή προσπάθεια να προμηθεύσει αίμα στο τμήμα του εγκεφάλου που είναι αποκομμένο μετά το μπλοκάρισμα. Αυτά τα μικροσκοπικά αγγεία δημιουργούν στην αγγειογραφία μία εικόνα που μοιάζει με σύννεφα καπνού (moyamoya στα Ιαπωνικά σημαίνει σύννεφα καπνού) και έτσι πήρε το όνομα της η ασθένεια.

Η ανεπαρκής παροχή αίματος οδηγεί τότε σε μειωμένη παροχή οξυγόνου στον εγκέφαλο και αυτή η στέρηση οξυγόνου προκαλεί τα σημάδια του moyamoya. Ένα από τα συμπτώματα είναι συνήθως το εγκεφαλικό επεισόδιο, το οποίο έχει ως αποτέλεσμα την παράλυση του προσώπου, των χεριών ή των ποδιών, την απώλεια της ομιλίας κ.λπ. ή την προσωρινή απώλεια της νευρολογικής λειτουργίας των τμημάτων του σώματος ή της ομιλίας (παροδικά ισχαιμικά επεισόδια ή «ΤΙΑ – transient ischemicattack»). Άλλα συμπτώματα που μπορεί να προκύψουν περιλαμβάνουν πονοκεφάλους, οπτικές διαταραχές, αναπτυξιακή καθυστέρηση και επιληπτικές κρίσεις.

Περίπου το 10% των περιπτώσεων moyamoya στις ασιατικές χώρες έχουν γενετική αιτία. Οι ασθενείς με αυτή την αρτηριοπάθεια που εμφανίζεται είτε σε οικογενειακή είτε σε ιδιοπαθή βάση λέγεται ότι έχουν νόσο moyamoya.
Οι ασθενείς στους οποίους συμβαίνουν οι μεταβολές της αρτηρίας σε συνδυασμό με μια άλλη διαδικασία όπως η δρεπανοκυτταρική νόσο ή το σύνδρομο Down υποφέρουν από ασθένεια moyamoya.

Στην παρούσα έκθεση, χρησιμοποιούμε τον όρο "νόσος moyamoya" ως στενογραφία για τις δύο μορφές.

Σημεία & συμπτώματα
Αν και η νόσος του moyamoya μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, υπάρχουν δύο περίοδοι αιχμής - μεταξύ των παιδιών ηλικίας πέντε και δέκα ετών και μεταξύ 30 και 50 ετών σε ενήλικες. Τα παιδιά με νόσο Moyamoya μπορεί να παρουσιάσουν μια ποικιλία συμπτωμάτων, αλλά τα περισσότερα παρουσιάζουν αυτά που σχετίζονται με την ελάττωση των λειτουργιών του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλικού επεισοδίου, των TIA, των πονοκεφάλων, των επιληπτικών κρίσεων, των ακούσιων κινήσεων ή κατά καιρούς της προοδευτικής αναπτυξιακής καθυστέρησης.

Αν και οι ενήλικες με moyamoya εμφανίζουν επίσης σημεία και συμπτώματα ισχαιμίας του εγκεφάλου, έχουν επίσης μεγαλύτερη τάση να υποφέρουν από ενδοκρανιακή αιμορραγία από τα παιδιά, πιθανώς λόγω ρήξης των μικροσκοπικών αιμοφόρων αγγείων moyamoya πιθανώς στη ρύθμιση υψηλότερων πιέσεων αίματος που παρατηρούνται στην ενηλικίωση.

Αιτίες
Οι αιτίες της νόσου moyamoya είναι άγνωστες. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι η διαταραχή μπορεί να εμφανίζεται ως μια απομονωμένη, πρωτογενής διαταραχή που μπορεί να έχει γενετικούς καθοριστές ή μπορεί να εμφανιστεί σε συνδυασμό με έναν αριθμό διαφορετικών υποκείμενων διαταραχών, όπως σημειώθηκε παραπάνω. Είναι πιθανό ότι η φαινοτυπική αρτηριοπάθεια του moyamoya αντιπροσωπεύει στην πραγματικότητα ένα κοινό τελικό μονοπάτι μιας σειράς παθοφυσιολογικώς διακριτών διαδικασιών.

Η πρωτογενής νόσος moyamoya μπορεί να μεταδοθεί γενετικά ως αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτηριστικό και αντιπροσωπεύει περίπου το 10% όλων των περιπτώσεων στην Ιαπωνία. Πρόσφατα, έχουν αναφερθεί δύο σημαντικές μεταλλάξεις που συνδέονται με συγκεκριμένους υποπληθυσμούς ασθενών με moyamoya. Οι πρώτες μεταλλάξεις R179 στο γονίδιο ACTA2 συσχετίζονται με έναν ραδιογραφικά διακριτό υποτύπο της νόσου moyamoya, που ταυτοποιείται σε μια πολύ μικρή ομάδα ασθενών που σχετίζονται με μια μεγαλύτερη ομάδα μεταλλάξεων ACTA2 που προκαλούν καρδιακές και αορτικές διαταραχές. (Munot, 2012) Πιο σημαντικά, οι μεταλλάξεις στο RNF213 συνδέονται στενά με την κλασική ανατολική ασιατική, αμφίπλευρη, ιδιοπαθή οικογενειακή ασθένεια που εμφανίζεται στην ενηλικίωση και μπορεί να είναι παρούσα στο 70% όλων των οικογενειακών περιπτώσεων της moyamoya στην Ανατολική Ασία. (Kamada, 2011)

Η δευτερογενής νόσος του moyamoya συμβαίνει σε συνδυασμό με διάφορες διαφορετικές υποκείμενες διαταραχές ή καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων λοιμώξεων που εμπλέκουν το κεντρικό νευρικό σύστημα, τη νευροϊνωμάτωση τύπου Ι, την δρεπανοκυτταρική νόσο και το σύνδρομο Down, αν και υπάρχει ένας μεγάλος κατάλογος συνθηκών που δημοσιεύονται στην ιατρική βιβλιογραφία με τις οποίες σχετίζεται η νόσος του moyamoya. Σε ευπαθείς ασθενείς, η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί μετά από ακτινοθεραπεία στον εγκέφαλο για τη θεραπεία ορισμένων όγκων του εγκεφάλου όπως οπτικό γλοίωμα ή κρανιοφαρυγγίωμα. Σε αντίθεση με την πρωτοπαθή νόσο moyamoya, η δευτερογενής νόσος μπορεί περιστασιακά να παρουσιαστεί με αγγειογραφικές αλλαγές που αφορούν μόνο τη μία πλευρά. Αυτή η διαδικασία μπορεί να παραμείνει μονόπλευρη ή - σε περίπου 30% των ασθενών - να προχωρήσει η συμμετοχή της άλλης πλευράς.

Πληθυσμοί που επηρεάζονται
Στην Ιαπωνία, η νόσος moyamoya εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 20 ετών. Στην Ιαπωνία, η ασθένεια εκτιμάται ότι εμφανίζεται σε 1 ανά 300.000 άτομα. Μολονότι η αρχική αναφορά σε moyamoya αφορούσε σε άτομα ιαπωνικής καταγωγής, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις από άλλες περιοχές της Ασίας καθώς και από την Ευρώπη, τη Βόρεια και Νότια Αμερική και οι περισσότερες σειρές που αναφέρθηκαν στο δυτικό ημισφαίριο έχουν μειοψηφία ασθενών ασιατικής καταγωγής. Σημειωτέον ότι οι περισσότεροι ασθενείς στη Βόρεια Αμερική είναι μεμονωμένες περιπτώσεις, με πρόσφατη βιβλιογραφία υποδηλώνοντας ότι λιγότερο από το 4% των περιπτώσεων σε αυτόν τον πληθυσμό είναι οικογενειακές. (Gaillard 2017)

Διαφορική Διάγνωση
Τα συμπτώματα των ακόλουθων διαταραχών μπορεί να είναι παρόμοια με αυτά της νόσου moyamoya. Οι συγκρίσεις μπορεί να είναι χρήσιμες για μια διαφορική διάγνωση:

Στα παιδιά, οποιαδήποτε αιτία απόφραξης ή στένωσης των αιμοφόρων αγγείων που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο μπορεί να παρουσιαστεί με συμπτώματα παρόμοια με τη moyamoya. Αυτές οι καταστάσεις περιλαμβάνουν τη διάσπαση των αιμοφόρων αγγείων του αυχένα ή του εγκεφάλου (αυθόρμητη ή προκαλούμενη από τραύματα αιμορραγία στο τοίχωμα του αιμοφόρου αγγείου, η οποία στενεύει το αγγείο και προκαλεί το σχηματισμό θρόμβου αίματος στο αγγείο), δρεπανοκυτταρική νόσο (που προκαλεί θρόμβους στα αγγεία), κλπ. Στους ενήλικες, τα εγκεφαλικά επεισόδια έχουν πολλαπλές αιτίες, συμπεριλαμβανομένης της αθηροσκλήρωσης των αιμοφόρων αγγείων, των θρόμβων που υποβάλλονται σε αιμοφόρα αγγεία του εγκεφάλου που προέρχονται από την καρδιά ή από τις στενές περιοχές στα αιμοφόρα αγγεία , κλπ. Η αιμορραγία στον εγκέφαλο έχει πολλαπλές αιτίες και μια συζήτηση για διαφορικές διαγνώσεις είναι πέρα ​​από το πεδίο εφαρμογής αυτού του άρθρου.

Διάγνωση
Στους περισσότερους ασθενείς, η διάγνωση του moyamoya μπορεί να γίνει από προσεκτική αξιολόγηση μίας μαγνητικής τομογραφίας (MRI) και μαγνητικής αγγειογραφίας (MRA) εγκεφάλου. Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση, θα καθορίσει τον ακριβή βαθμό στένωσης των αιμοφόρων αγγείων, θα δείξει τα υπάρχοντα πρότυπα ροής αίματος σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου και θα επιτρέψει τη λήψη αποφάσεων για τη θεραπεία. Για τους λόγους αυτούς, είναι το τυπικό εργαλείο διάγνωσης για αυτήν την κατάσταση. Συγκεκριμένα, η αγγειογραφία μπορεί να βοηθήσει στην ταυτοποίηση σημαντικών αιμοφόρων αγγείων, τα οποία υπάρχουν σε ορισμένες περιπτώσεις και μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τον χειρουργικό σχεδιασμό και την πρόγνωση. (Storey 2017)

Θεραπεία

Η συντηρητική θεραπεία της νόσου moyamoya έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία πολλών από τα συμπτώματα της moyamoya και συχνά αποτελεί σημαντικό μέρος της διαχείρισης του ασθενούς. Τα μέτρα θεραπείας περιλαμβάνουν την ασπιρίνη (για την πρόληψη ή τη μείωση της ανάπτυξης μικρών θρόμβων αίματος που αναπτύσσονται μέσα στα στενά αγγεία) και τα φάρμακα κατά των επιληπτικών κρίσεων (όταν υπάρχουν επιληπτικές κρίσεις). Σε σπάνιες περιπτώσεις, χορηγούνται και άλλα αντιπηκτικά σε πολύ ασταθείς ασθενείς που εμφανίζουν συχνά συμπτώματα, αλλά λόγω του προφανή κινδύνου εγκεφαλικής αιμορραγίας σε αυτή την κατάσταση, σπάνια αναφέρονται ως μακροπρόθεσμα μέτρα.
Οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου μερικές φορές χρησιμοποιούνται για τη μείωση της κεφαλαλγίας και σε μερικούς ασθενείς μειώνουν τα συμπτώματα που σχετίζονται με παροδικά ισχαιμικά επεισόδια. Εντούτοις, οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου πρέπει να χρησιμοποιούνται προσεκτικά, καθώς μπορούν επίσης να μειώσουν την αρτηριακή πίεση, γεγονός που μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Δεν υπάρχει διαθέσιμο φάρμακο το οποίο θα σταματήσει την πρόοδο της στένωσης της εγκεφαλικής αρτηρίας και η ασθένεια θα συνεχίσει να προχωρεί στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών ανεξάρτητα από τη θεραπεία.

Οι χειρουργικές διαδικασίες σχεδιάζονται για να αποκαταστήσουν την παροχή αίματος στον εγκέφαλο με την εκτροπή της παροχής αίματος στο τριχωτό της κεφαλής στην επιφάνεια του εγκεφάλου και έτσι να παρακάμψουν την προοδευτική απώλεια της ροής αίματος του ημισφαιρίου του εγκεφάλου. Υπάρχουν πολλές χειρουργικές επεμβάσεις που προτείνονται για τη θεραπεία του moyamoya και έχουν διαιρεθεί σε λεγόμενες "έμμεσες" και "άμεσες" επεμβάσεις.
Οι έμμεσες διαδικασίες, οι οποίες συνήθως εκτελούνται σε παιδιά και νεότερους ασθενείς, περιλαμβάνουν την χωριοειδή συναγγίωση, την εγκεφαλομυοσυναγγίωση (EMS), την εγκεφαλο-μηνίγγο- αρτηριοσθναγγίωση (EDAS), αναστροφή της σκληράς μήνιγγας και άλλες παρόμοιες παραλλαγές. Αυτές οι λειτουργίες περιλαμβάνουν την τοποθέτηση δομών αγγείων από το τριχωτό της κεφαλής και / ή τις μεμβράνες που περιβάλλουν τον εγκέφαλο στην επιφάνεια του εγκεφάλου, η οποία στους περισσότερους ασθενείς με moyamoya θα προκαλέσει την ανάπτυξη νέων αιμοφόρων αγγείων στον εγκέφαλο. Η πιο κοινή άμεση διαδικασία περιλαμβάνει την άμεση συρραφή ενός αιμοφόρου αγγείου του τριχωτού της κεφαλής, της επιπολής κροταφικής αρτηρίας, σε ένα κλάδο της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας στην επιφάνεια του εγκεφάλου.
Τα μακροχρόνια αποτελέσματα μετά από χειρουργική επέμβαση οποιουδήποτε τύπου ήταν αρκετά καλά, με μακροπρόθεσμη πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων που παρατηρήθηκαν σε δημοσιευμένες σειρές παιδιατρικών και ενήλικων ασθενών.

http://www.childrenshospital.org/clinicalservices/Site2156/mainpageS2156P0.html

Είναι σημαντικό ότι τα πρόσφατα στοιχεία καταδεικνύουν ότι ο σημαντικότερος παράγοντας που προβλέπει μια επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση είναι να λάβουμε θεραπεία σε κέντρο που εκτελεί μεγάλο όγκο περιπτώσεων moyamoya κάθε χρόνο. (Titsworth 2016)

Η γενετική συμβουλευτική μπορεί να είναι επωφελής για τους ασθενείς και τις οικογένειές τους εάν έχουν κληρονομική μορφή νόσου moyamoya.