ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία

Ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία

Γενικές Πληροφορίες
Στην ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία, γίνεται μια μικρή διάτρηση στο λεπτυσμένο έδαφος της τρίτης κοιλίας, επιτρέποντας την κυκλοφορία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) από το αποκλεισμένο κοιλιακό σύστημα προς την μεσοσκελιαία δεξαμενή (ένας κανονικός χώρος ENY). Με αυτόν τον τρόπο το εγκεφαλονωτιαίο υγρό εντός της κοιλίας εκτρέπεται αλλού σε μια προσπάθεια να παρακάμψει κάποιο εμπόδιο στη ροή του ΕΝΥ (πχ στον υδραγωγό του Sylvius) και έτσι να ανακουφίζει την αυξημένη ενδοκράνιο πίεση. Ο στόχος αυτής της διαδικασίας, που ονομάζεται «ενδοκράνια εκτροπή του ΕΝΥ», είναι η ομαλοποίηση της πίεσης στον εγκέφαλο χωρίς τη χρήση βαλβίδας εγκεφάλου. 
Παρόλο που οι ανοικτές κοιλιακές κοιλιοστομίες έγιναν ήδη από το 1922, έγιναν λιγότερο συχνές ως μέθοδος θεραπείας υδροκεφαλίας στη δεκαετία του 1960, με την εμφάνιση συστημάτων παροχέτευσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (βαλβίδες εγκεφάλου). Παρά τις πρόσφατες προσόδους στην τεχνολογία οι κοιλιοπεριτοναϊκές παροχετεύσεις (βαλβίδες εγκεφάλου) παραμένουν ανεπαρκείς σε πολλές περιπτώσεις. Συγκεκριμένα, υπόκεινται σε επιπλοκές όπως η απόφραξη, η μόλυνση και η υπερπαροχέτευση και άλλες, που συχνά απαιτούν επαναλαμβανόμενες χειρουργικές αναθεωρήσεις. 
Για το λόγο αυτό, σε επιλεγμένες περιπτώσεις η ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία αποτελεί μία καλύτερη και πιο αποτελεσματική λύση.
Ο απώτερος στόχος της ενδοσκοπικής τρίτης κοιλιοστομία είναι να καταστήσει περιττή την βαλβίδα εγκεφάλου. 
Αν και η ενδοσκοπική τρίτη κοιλιακή κοιλία είναι ιδανικά μια διαδικασία που δε χρειάζεται να επαναληφθεί και μπορεί να οδηγήσει σε οριστική θεραπεία του προβλήματος κυκλοφορίας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, υπάρχουν ασθενείς που θα απαιτήσουν περισσότερες από μία χειρουργικές επεμβάσεις για να διατηρήσουν επαρκές το άνοιγμα και τη ροή του ΕΝΥ.
.
Νέες τεχνολογίες
Το αναζωογονημένο ενδιαφέρον για την ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία ως βιώσιμη εναλλακτική θεραπευτική προσέγγιση οφείλεται σε μεγάλο βαθμό
στην ανάπτυξη μιας νέας τεχνολογίας που ονομάζεται νευροενδοσκόπηση, ή απλά ενδοσκόπηση. Η νευροενδοσκόπηση περιλαμβάνει την εισαγωγή μίας πολύ μικρής κάμερας στην τρίτη κοιλία του εγκεφάλου, επιτρέποντας στις εικόνες να
προβάλλονται σε μια οθόνη που βρίσκεται δίπλα σε έναν πίνακα λειτουργίας του ενδοσκοπίου. Ο νευροχειρουργός έχει έτσι μια σαφή άποψη του εσωτερικού του κοιλιακού συστήματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
Τυπικά, ο ενδοσκοπικός καθετήρας περνάει μέσα από μια μικρή τρύπα που γίνεται στο κρανίο, συνήθως δεξιά μετωπιαία. Η ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία απαιτεί μόνο μία
μικρή τρύπα στο κρανίο.

Πώς ορίζεται η επιτυχία της επέμβασης;
Η «επιτυχία» όσον αφορά αυτή τη διαδικασία συνήθως θεωρείται (από ασθενείς και από τους γιατρούς)η αποφυγή τοποθέτησης κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης σε έναν ασθενή που διαφορετικά θα απαιτούσε την τοποθέτηση της και ταυτόχρονα την επιτυχή αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του παιδιού,, όπως οι κλινικές ενδείξεις κανονικής ενδοκρανιακής πίεσης (ICP) και δομικές ενδείξεις σταθερού ή μειωμένου μεγέθους κοιλίας, η μείωση των πονοκεφάλων, του οιδήματος των οπτικών θηλών κτλ. 
Η επέμβαση θα χαρακτηριστεί αποτυχημένη περιπτώσεις όπου ο ασθενής δεν παρουσιάζει καμία αλλαγή στα κλινικά συμπτώματα ή το μέγεθος των κοιλιών του εγκεφάλου ή απαιτεί τοποθέτηση βαλβίδας εγκεφάλου εντός ημερών ή μηνών από τη διαδικασία.
Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι κοιλίες μπορούν να παραμείνουν μεγάλες, παρά την επιστροφή στην κανονική ενδοκρανιακή πίεση.

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές;
Με νέες τεχνολογίες, όπως τη μαγνητική τομογραφία (MRI), τη στερεοτακτικά κατευθυνόμενη ενδοσκόπηση, τα ευέλικτα ενδοσκόπια οπτικών ινών και τα βελτιωμένα εργαλεία χειρισμού και αιμόστασης, οι κίνδυνοι της ενδοσκοπικής τρίτης κοιλιοστομίας έχουν ελαχιστοποιηθεί. 
Η μαγνητική τομογραφία υψηλής ανάλυσης επιτρέπει στους νευροχειρουργούς να διακρίνουν σαφώς την απουσία ροής του ΕΝΥ μέσω ενός στενομένου ή αποφραγμένου υδραγωγού, ενώ οι νευροενδοσκοπικές διαδικασίες προσφέρουν άνευ προηγουμένου εικόνες μέσα στο κοιλιακό σύστημα.
Οι πιο συχνές επιπλοκές της ενδοσκοπικής τρίτης κοιλιοστομίας είναι ο πυρετός και η αιμορραγία. Η χρήση πηγής ψυχρού φωτός και διαθερμίας στον περιορισμένο όγκο της τρίτης κοιλίας μπορεί να αυξήσει τις θερμοκρασίες του ΕΝΥ σε υψηλά επίπεδα προκαλώντας μερικές φορές πυρετό. Οι προσπάθειες για διάτρηση του κοιλιακού δαπέδου μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία, καθώς μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα κοιλιακά τοιχώματα ή διάτρηση της βασικής αρτηρία. Μεγάλες αιμορραγίες λόγω τραυματισμού του αγγείου κάτω από την τρίτη κοιλία μπορεί να είναι καταστροφικές, αλλά
είναι σπάνιες.
Η βραχυπρόθεσμη απώλεια μνήμης είναι μια άλλη πιθανή επιπλοκή της ενδοσκοπικής τρίτης κοιλιοστομίας, καθώς η διαδικασία μπορεί να επηρεάσει τον υποθάλαμο και τις περιοχές του σώματος των μαστίων του εγκεφάλου, οι οποίες παίζουν ρόλο στη μνήμη. 
Ωστόσο, με το χρόνο, οι ασθενείς συνήθως ανακάμπτουν από οποιαδήποτε σύντομη απώλεια μνήμης μετά από την ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία.
Επειδή η περιοχή της τρίτης κοιλίας όπου γίνεται το άνοιγμα είναι υπεύθυνη για κάποιές ορμονικές λειτουργίες, υπάρχει επίσης η πιθανότητα ενδοκρινολογικής δυσλειτουργίας μετά από ενδοσκοπική τρίτη κοιλιακή τομή. Αυτή η επιπλοκή, επίσης, είναι συχνά βραχυπρόθεσμη. Ο άποιος διαβήτης είναι μία επίσης σπάνια επιπλοκή.

Ποιος είναι ο κατάλληλος υποψήφιος για ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία;
Η επιλογή του παιδιού που θα μπορέσει να βοηθηθεί από την επέμβαση είναι πολύπλοκη και απαιτεί μεγάλη εμπειρία από τον παιδονευροχειρουργό. Κάποιοι βασικοί παράγοντες, οι οποίοι όμως δεν είναι απόλυτοι είναι οι ακόλουθοι.

Ηλικία (το παιδί να είναι άνω των έξι μηνών)
Να μην έχει τοποθετηθεί βαλβίδα εγκεφάλου παλαιότερα
Η διάγνωση του μη-επικοινωνιακού υδροκεφαλίου (αποφραγμένες κοιλιακές οδούς)
Η υδροκεφαλία να μην οφείλεται σε λοίμωξη

Συμπέρασμα
Αν και η ενδοσκοπική τρίτη κοιλιακή κοιλιοστομία μπορεί ιδανικά να οδηγήσει στο πολύ επιθυμητό αποτέλεσμα του να αντιμετωπιστεί ο υδροκέφαλος του παιδιού χωρίς την ανάγκη βαλβίδας εγκεφάλου, η διαδικασία δεν είναι κατάλληλη για όλους.
Για αυτούς που πληρούν τα κριτήρια, η ενδοσκοπική τρίτη κοιλιακή κοιλία προσφέρει τη δυνατότητα θεραπείας χωρίς τεχνικά υλικά όπως είναι οι βαλβίδες εγκεφάλου. 
Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας για τον κατάλληλο ασθενή απαιτεί μεγάλης εμπειρίας παιδονευροχειρουργό με εξειδίκευση στην νευροενδοσκόπηση. 