Απόστημα Εγκεφάλου


Γενικές Πληροφορίες
Στις περισσότερες περιπτώσεις των λοιμώξεων του κεντρικού νευρικού συστήματος η θεραπεία γίνεται αποκλειστικά με χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής και υποστηρικτικής θεραπείας. Ο ρόλος του παιδονευροχειρουργού είναι περιορισμένος.
Υπάρχει όμως μία συγκεκριμένη κατηγορία λοίμωξης, αυτή του αποστήματος του εγκεφάλου στην οποία θα χρειαστεί η παιδονευροχειρουργική συμβουλή και πιθανώς η διενέργεια κάποιας επέμβασης.

Σε αυτό το άρθρο θα προσπαθήσουμε να αναλύσουμε το πρωτόκολλο αντιμετώπισης των αποστημάτων εγκεφάλου σύμφωνα με τους διεθνείς αλγόριθμους θεραπείας.

Επιδημιολογία
Η συχνότητα των αποστημάτων εγκεφάλου είναι περίπου 0,4 περιστατικά ανά 100.000 παιδιά ετησίως. Δηλαδή σε έναν πληθυσμό ενός εκατομμυρίου παιδιών τα 4 θα αποκτήσουν απόστημα εγκεφάλου το χρόνο.
Συνολικά, περίπου το 25% των αποστημάτων του εγκεφάλου εμφανίζονται στα παιδιά και το 75% στους ενήλικες.

Γενικά παρατηρείται μία αύξηση των διαγνώσεων των αποστημάτων στα παιδιά. Αυτό οφείλεται σε πολλούς παράγοντες όπως για παράδειγμα στον αυξημένο αριθμό ανοσοκατεσταλμένων ασθενών (AIDS, ασθενείς με μεταμοσχεύσεις και ασθενείς με χημειοθεραπεία), την ανάπτυξη ανθεκτικών βακτηριδίων και την εύκολη διαθεσιμότητα βελτιωμένων τεχνικών απεικόνισης, όπως είναι η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου.

Κατανομή σύμφωνα με την ηλικία.
Τα αποστήματα εγκεφάλου εμφανίζονται συχνότερα σε παιδιά ηλικίας 4 έως 7 ετών. Η τοποθεσία τείνει να ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία του παιδιού. τα παρεγκεφαλιδικά αποστήματα είναι πιο συνηθισμένα στα νεότερα παιδιά και τα αποστήματα του κροταφικού λοβού στα μεγαλύτερα παιδιά.

Αιτιολογία
Η αιτιολογία ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία: Φαίνεται να υπάρχει σαφής διαφορά μεταξύ των βρεφών και των παιδιών μεγαλύτερης ηλικίας. Η κύρια αιτία των αποστημάτων εγκεφάλου στα βρέφη είναι η μηνιγγίτιδα.
Στα μεγαλύτερα παιδιά οι κυριότερες αιτίες είναι οι ακόλουθες
  • Αιματογενής διασπορά
  • Συγγενείς καρδιακές παθήσεις,
  • ανοσοανεπάρκεια,
  • θυλακίτιδα του δέρματος του προσώπου,
  • χρόνια πνευμονική νόσος,
  • αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες πνευμόνων,
  • ξένα σώματα στους πνεύμονες,
  • βρογχεκτασία,
  • οστεομυελίτιδα και βακτηριαιμία από άλλες πηγές

Μέσω συνέχειας ιστών
  • Μέση ωτίτιδα,
  • μαστοειδίτιδα,
  • ιγμορίτιδα,
  • μηνιγγίτιδα,
  • οδοντικές λοιμώξεις / αποστήματα στοματικής κοιλότητας,

Ξένα υλικά που εισάγονται μέσω ενός διεισδυτικού τραυματικού τραυματισμού
  • οφθαλμικοί τραυματισμοί ως αποτέλεσμα πειραματισμού με αιχμηρά αντικείμενα όπως μολύβια και ραβδιά και ενδοκρανιακή επέκταση μπορεί να οδηγήσει σε απόστημα

Επιπλοκή κάποιας νευροχειρουργικής επέμβασης
  • Κρανιοτομία
  • Παρακέντηση

Άγνωστη αιτιολογία
  • Σε ένα 15-30% των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται κάποιο αίτιο.

Φύλο
Τα αποστήματα εγκεφάλου που εμφανίζονται κατά τις δύο πρώτες δεκαετίες ζωής εμφανίζονται συχνότερα στα αγόρια από ότι στα κορίτσια. Ο λόγος που συμβαίνει αυτό δεν είναι γνωστός.

Στάδια στην ανάπτυξη των αποστημάτων
Ένα απόστημα εγκεφάλου είναι μια ενδοπαρεγχυματική (μέσα στον εγκέφαλο) μόλυνση που αρχίζει ως τοπική περιοχή εγκεφαλίτιδας που εξελίσσεται μέσω διαφόρων σταδίων σε μια συλλογή ενθυλακωμένου πυώδους υλικού.

Πρόωρο στάδιο εγκεφαλίτιδας:
Το στάδιο πρώιμης εγκεφαλίτιδας συμβαίνει τις πρώτες 3 ημέρες της μόλυνσης. Κατά την εισαγωγή των βακτηριδίων, αναπτύσσεται μια τοπική περιοχή της φλεγμονής. Αυτή η φλεγμονώδης διαδικασία αποτελείται κυρίως από πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και κύτταρα πλάσματος που έχουν μεταναστεύσει από τα αιμοφόρα αγγεία. Καθώς η λοίμωξη εξελίσσεται, τα φλεγμονώδη κύτταρα συσσωρεύονται στην περιοχή της λοίμωξης. Σε αυτό το στάδιο η βλάβη δεν είναι καλά καθορισμένη (δηλαδή δεν έχει σαφή όρια) περιέχει φλεγμονώδη κύτταρα και αγγεία που έχουν υποστεί αγγειοδιαστολή. Η βλάβη συνήθως έχει περιφερικό οίδημα.

Ύστερο στάδιο εγκεφαλίτιδας:
Το στάδιο αυτό εμφανίζεται μεταξύ της 4ης και 9ης ημέρας της λοίμωξης. Το νεκρωτικό κέντρο διευρύνεται λόγω των ενζύμων που απελευθερώνονται από τα φλεγμονώδη κύτταρα. Στο περιθώριο της νέκρωσης, συσσωρεύεται μια ζώνη φλεγμονωδών κυττάρων, μεγάλων μακροφάγων και ινοβλαστών. Οι ινοβλάστες αρχίζουν να σχηματίζουν ένα δίκτυο ρετικουλίνης γύρω από την περιοχή νέκρωσης. Υπάρχει σχετικός πολλαπλασιασμός νέων αιμοφόρων αγγείων γύρω από την περιοχή της λοίμωξης και το εγκεφαλικό οίδημα είναι συνήθως στο μέγιστο κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης.

Στάδιο σχηματισμού πρώιμης κάψουλας:
Μεταξύ της 10 και 14 ημέρας το νεκρωτικό κέντρο αρχίζει να συρρικνώνεται. Οι ινοβλάστες συνεχίζουν να συσσωρεύονται και το ώριμο κολλαγόνο αρχίζει να αναπτύσσεται από το δίκτυο της ρετικουλίνης που έχει τοποθετηθεί γύρω από τη λοίμωξη. Το εγκεφαλικό οίδημα αρχίζει να μειώνεται και τα αντιδραστικά αστροκύτταρα γίνονται εμφανή στον περιβάλλοντα ιστό του εγκεφάλου. Τα παθολογικά χαρακτηριστικά αυτού του σταδίου είναι η νέκρωση και η υγροποίηση της κεντρικής περιοχής, με το σχηματισμό μιας διακριτής, λεπτής κάψουλας ινοβλαστών.

Ύστερο στάδιο σχηματισμού της κάψουλας:
Μετά την 14η ημέρα η βλάβη είναι ένα πλήρως αναπτυγμένο απόστημα του εγκεφάλου και μπορεί να χωριστεί σε πέντε ιστολογικά διακριτές ζώνες. Η ζώνη 1 είναι το νεκρωτικό κέντρο με φλεγμονώδη κύτταρα και ακυτταρικά υπολείμματα. Η ζώνη 2 αποτελείται από φλεγμονώδη κύτταρα, μακροφάγα και ινοβλάστες. Η ζώνη 3 είναι μια πλήρως ώριμη κάψουλα κολλαγόνου. Η ζώνη 4 περιέχει νεοαγγείωση και η ζώνη 5 επιδεικνύει οίδημα εγκεφαλικού ιστού με αντιδραστική γλοίωση. Το παθολογικό χαρακτηριστικό αυτού του σταδίου είναι το πλήρως σχηματισμένο, παχύ τοίχωμα της κάψουλας.

Συμπτώματα
Τα συμπτώματα μπορεί να οφείλονται στον όγκο του αποστήματος (συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανίου πίεσης, εστιακά νευρολογικά σημεία και επιληπτικές κρίσεις), κλινικά χαρακτηριστικά της πηγής μόλυνσης (συμπτώματα της ιγμορίτιδας, μέσης ωτίτιδας, βακτηριαιμία κ.λπ.) και γενικευμένα συμπτώματα (πυρετός, κακουχία, υπόταση ).
  • Κλασική τριάδα κεφαλαλγίας, πυρετού και εστιακών σημείων: Πυρετός, κεφαλαλγία, επιληπτικές κρίσεις και έμετοι αναφέρονται ως τα κυρίαρχα συμπτώματα σε παιδιά με αποστήματα εγκεφάλου. Ωστόσο, η κλασική τριάδα μπορεί να είναι ατελής κατά τη στιγμή της παρουσίασης. Μόνο ένα 9-28% των παιδιών με απόστημα εγκεφάλου εμφανίζει την κλασική αυτή τριάδα.
  • Ο πυρετός εμφανίζεται σε ένα 50% των παιδιών με απόστημα και έτσι η παρουσία του ή η απουσία του δεν αποτελεί σημαντικό κριτήριο.
  • Το οίδημα οπτικών θηλών έχει αναφερθεί σε 40-70% των περιπτώσεων.
  • Μπορεί να υπάρχει έκπτωση του επιπέδου συνείδησης.
  • Μπορεί να εμφανιστεί ημιπάρεση, η οποία μάλιστα είναι πιο συχνό εύρημα στα παιδιά με απόστημα από ότι στους ενήλικες.
  • Τα νεογνά παρουσιάζουν σημάδια αυξημένης ενδοκρανίου πίεσης, επιληπτικών κρίσεων και γενικευμένων σημείων λοίμωξης. Επίσης εμφανίζουν επιληπτικές κρίσεις και αυξημένη περιφέρεια της κεφαλής με πηγή υπό τάση
  • Ενδοκοιλιακή ρήξη - μείωση του επιπέδου συνείδησης και επιδείνωση της κεφαλαλγίας: Η ενδοκοιλιακή ρήξη του αποστήματος μπορεί να οδηγήσει σε ταχύτατα επιδεινούμενη κλινική εικόνα.

Σημεία ανάλογα με την περιοχή που βρίσκεται το απόστημα
  • μετωπικός λοβός:
Αλλαγή της προσωπικότητας, ημιπαρασκευή
Τα αποστήματα του μετωπιαίου λοβού μπορεί να είναι σιωπηλά μέχρι αρκετά μεγάλου μεγέθους και μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα την αλλαγή της προσωπικότητας, ημιπάρεση.
  • κροταφικός λοβός:
Δυσφασία, ανώτερη τεταρτοημιανοψία - Με αποστήματα στον κροταφικό λοβό μπορεί να υπάρχουν δυσφασίες όταν το απόστημα βρίσκεται στο κυρίαρχο ημισφαίριο και μπορεί να παρατηρηθούν ελλείμματα οπτικού πεδίου που κυμαίνονται από τις περικοπές των ανώτερων τεταρτημορίων σε πλήρη ομώνυμη ημιανοψία.
  • βρεγματικός λοβός:
Δυσπραξία, ειδική παραμέληση, κατώτερη τεταρτοημιανοψία - Με αποστήματα βρεγματικού λοβού μπορεί να υπάρχουν περικοπές οπτικού πεδίου που κυμαίνονται από κατώτερη τεταρτοημιανοψία έως ομώνυμη ημιανοψία. Δυσφασίες όταν το απόστημα βρίσκεται στο κυρίαρχο ημισφαίριο. ή δυσπραξία και χωρική παραμέληση όταν το απόστημα περιλαμβάνει το μη κυρίαρχο ημισφαίριο.
  • παρεγκεφαλίδα:
Αταξία, μη φυσιολογική κίνηση των ματιών - Τα παρεγκεφαλιδικά αποστήματα μπορούν να προκαλέσουν αταξία και διαταραχές στην κίνηση των οφθαλμών.
  • εγκεφαλικό στέλεχος:
Νευροπάθεια των κρανιακών νεύρων, πάρεση - Τα παιδιά με απόστημα του εγκεφαλικού στελέχους εμφανίζονται συνήθως με πυρετό και πονοκέφαλο στα πρώτα στάδια της λοίμωξης, και στη συνέχεια αναπτύσσονται παρέσεις και παράλυση των κρανιακών νεύρων, ιδιαίτερα του κοινού κινητικού νεύρου, του απαγωγού και του προσωπικού. Τα κλασσικά σύνδρομα του εγκεφαλικού στελέχους δεν παρατηρούνται συχνά σε παιδιά με απόστημα της περιοχής, επειδή τα αποστήματα του στελέχους είναι πιθανότερο να επιμηκυνθούν στο εγκεφαλικό στέλεχος παρά να επεκταθούν πλευρικά προκαλώντας πίεση σε γειτονικές περιοχές. Τα περισσότερα αποστήματα του στελέχους βρίσκονται στο μεσεγγέφαλο ή στη γέφυρα και λιγότερο συχνά στον προμύκη μυελό.

Εξέλιξη της νόσου
Εξαρτάται από το σημείο στο οποίο βρίσκεται το απόστημα. Τα κλινικά σημεία και τα συμπτώματα στα παιδιά με αποστήματα εγκεφάλου εξαρτώνται από τη θέση και το μέγεθος της βλάβης, από την παρουσία οιδήματος, από τη μολυσματικότητα των μικροοργανισμών και από σημάδια λοίμωξης.

Χρονική εξέλιξη
Τα περισσότερα συμπτώματα εμφανίζονται μέσα σε 2-4 εβδομάδες: Τα κλινικά χαρακτηριστικά αναπτύσσονται σε 2-4 εβδομάδες, αν και η βραδύτερη πρόοδος δεν είναι ασυνήθιστη, ειδικά σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Αν και τα συμπτώματα του εγκεφαλικού αποστήματος είναι σε μεγάλο βαθμό ίδια με αυτά μίας οποιασδήποτε χωροκατακτητικής βλάβης του εγκεφάλου, ο ρυθμός επιδείνωσης τείνει να είναι ταχύτερος, με το 75% των ασθενών να έχει συμπτώματα για λιγότερο από 2 εβδομάδες πριν τη διάγνωση.

Θεραπεία
  • Συντηρητική αντιμετώπιση με αντιβιοτικά: Συνήθως προτιμάται στο στάδιο της εγκεφαλίτιδας, σε μικρά αποστήματα ή πολλαπλά αποστήματα και για ασθενείς που δεν είναι καλοί χειρουργικοί υποψήφιοι.
  • Χειρουργική αντιμετώπιση: Η χειρουργική θεραπεία των αποστημάτων προτιμάται όταν τα αποστήματα είναι μεγάλα (> 2,5 εκ διαμέτρου), ώριμα σύμφωνα με τα ακτινολογικά κριτήρια ή σχετίζονται με κλινικά χωροκατακτητικά συμπτώματα.

Διάρκεια της θεραπείας
Παρόλο που δεν υπάρχει αποδεδειγμένη διάρκεια αντιβιοτικής αγωγής, οι περισσότεροι συνιστούν μια αγωγή ενδοφλέβιων αντιβιοτικών 4-6 εβδομάδων
Παρακολούθηση με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου συνιστάται κάθε 2 εβδομάδες έως ότου το απόσπασμα εξαφανιστεί και στη συνέχεια κάθε 3-4 μήνες για ένα έτος για να εξασφαλιστεί η μη υποτροπή του.

Πρόγνωση
Παρά την πρόοδο των αντιβιοτικών η νοσηρότητα και η θνητότητα από τα αποστήματα εγκεφάλου στα παιδιά παραμένει υψηλή.
Ο πιο σημαντικός παράγοντας που επιρρεάζει την επιβίωση είναι το νευρολογικό επίπεδο πριν το χειρουργείο. Εάν το παιδί είναι καλά νευρολογική το ποσοστό θνητότητας είναι 0-21%, εάν είναι επιβαρυμένο νευρολογικά με σημεία εγκολεασμού είναι 60% και εάν είναι σβρίσκεται σε κώμα είναι 89%. Επίσης εάν συμβεί ρήξη του αποστήματος στις κοιλίες του εγκεφάλου η θνητότητα φτάνει το 80%.

Χειρουργική τεχνική
Τα περισσότερα αποστήματα αντιμετωπίζονται με στερεοτακτική παροχέτευση μέσω μίας ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Σπάνια θα χρειαστεί να γίνει κάποιο πιο εκτεταμένο χειρουργείο, όπως κρανιοτομία και ανοιχτή χειρουργική αφαίρεση του αποστήματος.
Ένας άλλος τρόπος από παιδονευροχειρουργούς εξειδικευμένους στις ενδοσκοπικές επεμβάσεις είναι και η ενδοσκοπική παροχέτευση του αποστήματος.